Corso ECM Impianto e gestione Accessi Vascolari ecoguidati PICC e Midline

Sono aperte le iscrizioni al corso ECM “Impianto e gestione Accessi Vascolari ecoguidati PICC e Midline

l’IBAN a cui versare la quota partecipazione è: IT03 D 03069 43071 100000008748 Banca Intesa Ag. Bagheria

intestato a Nautilus srls:

Si prega di scrivere tutto in stampatello

DATI PERSONALI

Cognome (*)

Nome (*)

Luogo di nascita (*)

Data di nascita (*)

Codice Fiscale - In stampatello (*)

RESIDENZA
Indirizzo, numero civico (*)

Città/Comune (*)

Cap (*)

Provincia (*)

CONTATTI
Email (*)

Conferma Email (*)

Telefono (*)

INFORMAZIONI PROFESSIONALI
Professione (*)

Disciplina (specializzazione)(*)

Iscritto/a al (Indicare ordine/albo/associazione)(*)

della provincia / regione(*)

al numero(*)

Posizione lavorativa: (*)

Allega il file max 5 Mb, formati accettati: doc, docx, pdf, jpg

ACCETTAZIONE CONDIZIONI DI VENDITA E PRIVACY

Informativa privacy resa ai sensi dell’Art. 13 Regolamento Europeo 679/2016
Accetto Legge sulla Privacy e UE 679/2016 per i servizi *