Corso ECM Impianto e gestione degli accessi vascolari Ecoguidati PICC e Midline

Si prega di scrivere tutto in stampatello

DATI PERSONALI

Cognome (*)

Nome (*)

Luogo di nascita (*)

Data di nascita (*)

Codice Fiscale - In stampatello (*)

RESIDENZA
Indirizzo, numero civico (*)

Città/Comune (*)

Cap (*)

Provincia (*)

CONTATTI
Email (*)

Conferma Email (*)

Telefono (*)

INFORMAZIONI PROFESSIONALI
Professione (*)

Disciplina (specializzazione)(*)

Iscritto/a al (Indicare ordine/albo/associazione)(*)

della provincia / regione(*)

al numero(*)

Posizione lavorativa: (*)
SelezionaLibero ProfessionistaDipendenteConvenzionatoPrivo di occupazione

Allega il file max 5 Mb, formati accettati: doc, docx, pdf, jpg

ACCETTAZIONE CONDIZIONI DI VENDITA E PRIVACY

Informativa privacy resa ai sensi dell’Art. 13 Regolamento Europeo 679/2016
Accetto Legge sulla Privacy e UE 679/2016 per i servizi *
---SI